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자동차/산재보험의 불법적인 건보재정 빼먹기-2001국감(심사평가원)
2001.09.14
의원실 | 조회 1965
<보건복지위원회 국정감사 5일차-건강보험심사평가원>


1. 자동차/산재보험의 불법적인 건보재정 빼먹기

자동차보험대상자, 산재보험대상들은 건강보험을 이용할 수 없으나 자
보, 산재보험대상들이 보험회사와 타협을 하고, 의료비는 건강보험을 이용
하는 등 건강보험의 누수가 심각한 것으로 드러났다.
특이 이들 환자는 보험회사와의 타협을 위하여 병원입원 기간을 늘리거나
치료한 요양기관 또한 병원비 부풀리기가 심각하여 건강보험사용방지를 위
한 근본적인 대책이 요구된다.
심사평가원이 공단에 자동차사고, 산재사고 등 상해외인건으로 의료보험지
급 대상자가 아닌 자를 통보한 건은 99년 13건(지역13), 2000년 22건(지역
22건), 2001년 7월말 현재 23건(지역20건, 직장3건) 등으로 매년 급증하고
있으며, 이들 중 대부분이 자동차 사고 및 산재사고로 건강보험을 청구하였
다.
또 경찰청의 교통사고 환자명단과 공단의 급여청구자의 명단을 연계하여
확인한 결과 99년 10월, 1만1,840건 94억, 2000년 4월 2,306건 35억원,
2001년 8월 978건 14억원인 것으로 나타났다.
2001년 3월 심평원이 통보한 인천의 유모씨/부산의 하모씨는 자동차 사고
로 입원하여 공단이 2,003만원/663만원을 지불하였으나 조사결과 자동차 사
고로 밝혀져 전액 환수결정이 되었으나 아직 환수하지 못하고 있고, 하00씨
는 일부만 환수하였다.
자동차 사고 환자의 병원비 부풀리기 또한 심각하였다.
2000년 3월에서 2001년 4월까지의 자동차사고 환자가 요청한 진료비는 84
만 6,022건에 9,005억원이 청구되어 이중 1,353억원(조정율 15.0%)이 삭감
조정되어 심평원의 평균조정율 1.5%의 10배나 되었다.
심재철의원은 "교통사고 환자가 보험회사와 짜고 건강보험재정에 진료비청
구를 하는 것은 명백한 불법임에도 심사와 관리가 이원화되어 있다는 헛점
을 이용하여 보험회사와 환자는 건강보험재정을 불법이용하고, 요양기관
은 진료비를 부풀린다"고 지적하고 "현재 드러난 통계는 일부에 불과할 것
이며 심평원이 자동차보험과 산재보험을 보험청구를 통합하여 심사하여야
만 사고의 휴유증까지 관리할 수 있어 건강보험재정을 누수를 막을 수 있
다"고 제안하였다.

<상해외인건의 심평원 통보와 경찰청의 자동차사고자와의 연계현황>


2. 청와대, 의약분업 결과 은폐위해 통계생산 원천봉쇄

의약분업의 실시이후 의약분업의 결과를 측정하기 위해서는 의약분업 실
시전후의 통계를 비교해 보아야 하는데도 불구하고 사실상 의약분업전의 통
계확인이 불가능해 의약분업의 결과를 객관적으로 비교할 수 없음이 드러났
다.
청와대는 심평원이 의약분업을 실시하면서 심사량 증가에 대비하고, 다양
한 통계자료를 생산하여 의약분업 효과 검증작업을 위한 전산장비의 확충
을 요청하였으나 이에 반대한 것으로 드러났다.
심평원의 현재 전산장비능력으로는 심사물량만을 소화할 수 있을 뿐 의약
분업의 결과를 알 수 있는 어떠한 통계생산도 불가능하여 청와대의 잘못된
판단이 의약분업의 문제점을 보완할 수 있는 기회를 놓치게 하고 말았다.
청와대는 언제 이루어질지도 모를 4대 보험의 통합을 내세워 심평원과 복
지부의 요구를 거절하였으나 4대보험통합은 사실상 폐기된채 각 기관간의
전산망 연결작업만 하고 있는 것으로 나타났다.
심재철의원은 "정책결정의 핵심에서 잘못된 판단을 하여 의약분업의 결과
를 점검하고 문제점을 보완할 수 있는 기회를 놓친 것은 의약분업이 얼마
나 허술하게 진행되는지를 보여준 것"이라며 "현재라도 심평원의 전산장비
를 보강하여 의약분업의 효과를 제대로 측정·평가하여야 한다"고 지적하였
다.

3. 항생제 처방율 의약분업초기부터 지금까지 통계조작

정부는 의약분업을 실시하면서 "우리나라 항생제처방율은 58.9%로 WHO권
고치 22.4%보다 2.6배 높아 항생제의 오·남용을 방지하기 위하여 의약분업
을 실시하여야 한다"(의약분업종합편람 p.2)고 주장하였다.
그러나 심평원은 우리나라 항생제 처방율 산정기준(청구서당 기준)이 WHO
의 기준(처방전당 기준)과 다른 것은 물론이고, 우리나라는 WHO기준에 따
른 항생제의처방율을 산출할 수도 없다고 토로하였다.
또 우리나라의 청구서 기준 처방율에서도 의약분업전(2000.5) 54.70%에서
의약분업후(2001.3) 55.06%로 오히려 0.36% 증가한 것으로 나타났다.
심평원은 2001. 3월 항생제처방율이 이처럼 증가한 것으로 나타나자 자료
를 왜곡시켜 '의원 외래환자 5월진료분중 6월청구분만으로 항생제처방품목
수'를 산출하여 항생제 처방이 줄어들고 있다고 오도하였고, 이 자료를 복
지부와 공모하여 의약분업의 홍보자료(2001.7)로 사용하였다.
심재철 의원은 "처음부터 지금까지 계속 통계를 조작하여 국민여론을 호도
하는 것은 부도덕한 행위"라고 질타하고 "도대체 기초자료도 없이 어떻게
정책 수립·평가를 하느냐"고 추궁했다.

4. 약값에 직결되는 심평원고시의 2/3가 행정절차법 위반

심평원이 고시를 제·개정할 때 행정절차법을 제대로 지키지 않았음이 드
러났다.
현재 행정절차법 제46조에 의하면 많은 국민의 이해가 상충되는 사안의
정책 제도 및 계획수립시에는 20일 이상의 입법예고를 실시하도록 정하고
있다. 그러나, 2000년 7월 1일이후 심사평가원이 입법예고한 32건의 고시
의 제·개정 과정을 살펴본 결과 66%인 21건이 행정절차법을 위반하여 입법
예고일 20일 기한을 지키지 않았다.
심지어는 고시를 소급적용하는 사례도 있었다. 심평원이 고시도 없는 상
태에서 제주도 6개 요양기관의 집중치료실 입원료를 삭감, 병원이 이에 반
발하자 현지확인통보한 시기인 99년 11월 15일부터 소급환수할 것이라고 답
변<공문서 심사 060.0-552호>했다.
심재철 의원은 "심평원 고시의 제·개정은 요양기관에게 직접 영향을 미
치기 때문에 요양기관이 충분히 고시내용을 인지할 수 있도록 반드시 입법
예고 기간을 지켜야 한다"고 지적하고 "문제점이 적발되면 시급하게 고시
를 보완해야 하고 소급 적용하는 일이 다시는 있어서는 안될 것"이라고 말
했다.

5. 재정파탄 책임자는 복지부와 심사평가원

보건복지부가 약제비 심사를 위한 법적근거를 마련하지는 않고 오히려 심
사를 하지 말라고 심사평가원에 지시한 것으로 밝혀졌다.
서재희 前원장은 <신동아 9월호>와의 인터뷰에서 이와 같이 밝혔는데 이
로인해 의약분업실시이후 심사평가원의 심사조정율은 의약분업실시이전
1.3-1.5%정도였으나 의약분업실시 이후 2001년 1월 0.74%까지 하락했다.
이미 약제비 심사를 위해 심사평가원은 2000년 1월 26일 <진료비심사방
안 회의결과보고>를 하면서 '약제비에 대한 과잉여부 심사는 현행과 같은
방법으로 심사'하겠다고 기준을 정하고 있었다. 그리고 이러한 심사에 대
한 의료기관의 이의제기에 법적근거를 마련하겠다고 밝혔다.
그러나 복지부는 이를 위한 법적 근거를 마련하지 않은채 심사를 하지 말
라고 지시했고 심평원은 법적 근거가 없다는 이유로 약제비의 심사를 미루
고 있다가, 2001년 5월이 되어서야 약제비 심사를 시작하였다. 결국 약제
비 심사조정 미비로 건강보험재정이 더욱 악화되었던 것이다.
심재철 의원은 그동안 심평원이 <진료비심사방안 회의결과보고>대로 하
지 않은 이유를 묻고, "진료비심사를 미루게 한 복지부의 저의가 의심스럽
다"면서 "건강보험 재정파탄의 책임자는 보건복지부이고 심평원도 그 책임
에서 벗어나지 못할 것"이라며 각성을 촉구했다.

6. 허울좋은 참조가격제

참조가격제가 건강보험재정을 절감하는 대책처럼 보이지만 실상은 의사
의 고가약 처방 부담을 환자에게 떠넘기고 있는 것으로 드러났다. 참조가격
제란 의사가 적정가 이상의 고가약을 처방할 경우 환자가 적정가이상의 차
액을 부담하는 제도이다.
의사와 환자간의 약에 대한 지식균형이 맞지 않는 상태에서 고가약 처방
을 환자에게 부담시키는 것은 고가약의 처방억제가 아니라 건강보험재정의
부족분을 환자에게 떠넘기는 것이다.
또한 신약의 경우 보험가등재시 고가약일 수밖에 없어 신약이 설자리를
잃을 가능성이 많아 국내 제약회사들의 신약개발 의지가 꺾일 수밖에 없
다. 이는 신약개발을 위하여 복지부가 매년 200억원이상의 자금을 지원하
는 제도의 취지와도 모순된다.
이에 대해 심재철 의원은 "환자의 부담을 줄이고, 국내제약회사들의 신약
개발 의지를 보호하기 위하여 참조가격제는 폐지되어야 한다"고 주장했다.
그 대신 대안으로 1) 의사들의 고가약 처방을 근원적으로 차단할 수 있는
대책으로 현행 실거래가제를 폐지하고 고시가제와 실거래가제의 장점을 융
합한 실거래가에 의한 고시가제, 2) 99년 약재심의위원회 산하의
Taskforce팀에서 결정한 외국신약의 보험약가를 A-7국가의 평균가격제도를
수정하여 외국신약의 보험등재가격을 낮추는 것을 제시했다.



국 회 의 원 심 재 철
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