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| 각계 각층의 이야기 | 2001.12.12 | |
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| 정유진 | 조회 108 | ||
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건강보험 재정통합의 무모성 李奎植(연세대학교 보건행정학과 교수) 현 정부가 의약분업과 함께 양대 의료개혁의 하나로 추진해온 건강보 험재정 통합은 가장 실패한 개혁정책의 표본이 되고 있다. 건강보험재 정 통합정책이 실패한 정책의 표본이 된 것은 국민의 정부가 건강보험 을 통합하면 형평성이 제고되고 건전재정의 확보가 가능하여 보험혜택 을 확대할 수 있을 것이라는 비현실적인 꿈을 따른 결과라 하겠다. 건강보험의 통합을 추진하였던 사람들은 전 국민을 단일체계 속에 넣 는 것만으로 형평을 달성한다는 허황된 꿈속에 있었던 것이다. 형평 은 보험료 부담과 보험혜택에서 형평이 주어져야 실현된다. 통합하기 이전에도 우리나라는 법정급여라는 것을 규정하여 모든 국민에게 거 의 동일한 혜택을 부여하고 있었기 때문에 보험혜택이라는 측면에서 형평성은 이미 달성되어 있었다. 그렇다면 형평성은 보험료 부담에서 찾아야 하는데 불행하게도 통합은 형평성을 오히려 훼손하는 결과가 되고 있다. 이에 야당은 재정통합의 백지화를 주장하게 되었고 정부 도 이 문제에 관한 한 자신을 갖지 못하여 금년 6월에는 재정통합은 하되 보험료의 부과 징수를 위하여 직장가입자와 지역가입자간에 구 분 계리하겠다는 발표를 한 바가 있다. 재정을 통합한다 함은 갹출한 보험료를 모든 가입자가 같이 사용한다 는 뜻이다. 그러기 위해서는 동일한 부과 기준에 의해 보험료가 책정 되어야만 형평을 따질 수 있다. 동일한 부과기준을 만드는 보편적인 잣대는 소득이다. 그런데 주지하는 바와 같이 지역가입자 가운데 소 득 자료가 있는 세대가 30%를 조금 넘고, 소득자료가 있어도 과소 신 고되어 직장 근로자의 근로소득과는 비교되지 않을 정도로 부정확하 다. 만약 재정통합을 하고 소득기준 보험료를 부과하게 되면 직장근로 자의 부담이 늘어나는 것은 불을 보듯 빤한 결과가 된다. 그렇다면 통합을 하고 직장가입자는 현재처럼 소득 기준으로 하고 지 역가입자는 소득, 재산, 자동차세 등을 묶어 평가된 소득능력으로 하 면 되지 않느냐는 논리를 펴고 있는데 그렇게 2중 부과 기준을 사용하 려면 왜 통합해야 하는지 도무지 알 수 없다. 같은 재정을 사용하면 서 다른 기준으로 보험료를 부과하려면 분리 계정을 하여 각 집단이 부담해야 할 총 보험료의 크기를 알아야 개별 가구가 부담할 보험료 를 산정할 수 있게 된다. 이러한 방법으로 보험료를 부과하여 재정을 통합한다면 어떤 부작용 이 초래될지 정부는 생각이나 하고 있는지 모르겠다. 보험료를 각 집 단이 부담해야 할 총량에 따라 각기 다른 기준으로 부과하게 된다면 지역가입자의 평균보험료와 직장가입자의 평균보험료가 차이가 나게 마련이며, 얼마의 재정이 어느 집단에서 어느 집단으로 이전하였는지 가 밝혀지게 된다. 이렇게 될 경우 보험료 부담이 높은 집단이 반발하 게 될 것은 당연한 귀결이며, 두 집단은 보험료의 부담을 놓고 서로 갈등하게 된다. 정부는 국민 통합을 위하여 제도를 단일화 한다지만 결과는 역으로 정부가 갈등을 부추기는 결과를 빚게 된다. 과연 이러 한 갈등을 만드는 것이 형평을 보장하는 길이 되는지 그리고 이런 갈 등이 예견되는데도 굳이 재정통합을 이루어야 하는지 묻고 싶다. 일반조세의 경우는 소득, 재산, 소비 등의 국민의 경제활동 전반과 연 관하여 부과하며 각 개인이 얼마를 부담하는지 알 수 없으며 지출 또 한 국방, 치안에서부터 공중보건, 복지예산에 이르기까지 다양하기 때 문에 근로자, 자영자 구분없이 사용하여도 유ㆍ불리를 따질 수 없기 때문에 단일 재정으로 만들어 사용하여도 아무런 문제가 없다. 보험료 는 단일 목적으로 징수하여 사용하기 때문에 부담과 사용에 대하여 따 질 수 있게 제도를 설계한다면 통합을 하지 않는 것이 국민 통합을 기 하고 형평을 달성할 수 있는 길이 된다. 전국민을 정부의 일반재정으 로 단일 관리한다면 서로의 유ㆍ불리를 따지지 못하기 때문에 국민통 합과 형평을 보장하게 된다. 단일보험료 부과체계를 설계할 수 없다 면 재정통합을 포기하던가 아니면 일반재정으로 의료를 보장하는 양자 중에 택일하는 것이 합리적인 정책이 될 것이다. 생애주기(Life-Time-Course)를 거론하면서 젊어서 직장의보에 소속되 어 많이 내고 퇴직해서는 지역의보에 가입되어 많이 쓸 수 있으니 개 인의 일생을 두고 보았을 때 세대간의 교차보조로 형평성이 실현된다 고 주장하는 이들이 있다. 전국민에 대하여 소득기준 보험료를 부과하 게 된다면 맞는 말이다. 그러나 현재와 같은 2중 부과체계에서는 절대 로 틀린 말이다. 직장에서 퇴직하여 지역가입자가 되면 보험료가 면제 되거나 줄어드는 것이 아니라 오히려 증가하는 것이 오늘의 현실이 다. 통합이 되었기 때문에 퇴직자나 노인들의 보험료가 줄었다는 소리 는 전혀 듣지 못하였다. 왜냐하면 지역가입자에 대하여 보험료의 부과 를 소득기준으로 하지 못하고 소득, 재산, 식구수, 자동차세 등으로 보험료를 부과하면 퇴직자도 집이라는 재산이 있는데다 연금을 받게되 면 이것이 소득으로 포착이 되어 기존의 자영자에 비하여 높은 소득으 로 신고되는 불합리가 나타나 오히려 보험료가 높아지고 있다. 소득기 준 단일보험료 부과가 가능할 때 생애주기에 따른 통합 효과가 있지 만 현재의 보험료 부과기준으로는 통합이 전혀 이들에게 도움이 되지 못하고 있다. 퇴직하여 지역가입자로 편입된 어떤 사람의 사례를 들어보면 오늘의 문제를 잘 알 수 있다. 이 사람은 임대소득 및 이자소득을 포함한 자 신의 실제소득을 사실 그대로 신고할 테니 재산에 대한 보험료 산정 을 중단해 달라고 요청했더니 추정소득이든 신고소득이든 또는 실제소 득이든 현재로서는 재산에 대해서도 부과할 수밖에 없다고 답하면서 실제소득을 그대로 신고하면 보험료가 엄청나게 올라갈 것이므로 그러 지 말라고 점잖은 충고를 받고 그는 지역의료보험료 산정방식을 두고 국민으로 하여금 거짓말하게 하는 정책이라고 개탄했다. 과연 이러한 방법으로 보험료를 부과하는 사람과 유리알 지갑에 보험 료를 부과하는 사람과 통합을 한다는 것이 온당한 방법인가? 현 정부 는 형평계수를 개발하여 문제를 없애겠다는 궁색한 얘기를 하는데 형 평계수도 지역가입자의 보험료부과를 현재와 같이 하는 것을 전제하 고 있으니 무슨 형평이 이루어지겠는가? 형평계수를 정부가 논의하는 것 자체가 직장가입자와 지역가입자간의 보험료부과가 불형평적이라 는 사실을 정부가 시인하는 것이 아닌가? 건강보험의 재정통합은 과연 재정건전화를 위하는 길인가? 대답은 분 명하게 재정통합은 건강보험의 재정을 악화시킬 것이라는 점이다. 통 합을 추진한 사람들은 통합이 되면 부자조합이 가난한 조합을 도와 재 정이 건전화되어 국고지원없이도 보험혜택을 늘릴 것이라는 장밋빛 전 망을 내 놓았고 김대중 대통령은 후보 시절 의료보험을 통합하여 지역 의보에 투입되는 국고를 교육이나 과학기술분야로 돌려쓰겠다는 이야 기를 한 적이 있다. 결과는 어떻게 되었는가? 통합전 재정을 400여개의 조합으로 관리하 던 것을 이제는 하나의 공단에서 관리하고 재정은 두 개로 통합을 하 는 과정에서 보험재정이 악화되었음은 주지의 사실이다. 물론 재정악 화를 초래한데는 의약분업이 큰 몫을 하였지만 통합이 예고된 1998년 이후 직장의보의 적립금이 소진되어 오늘의 어려움을 초래하였다. 특 히 1999년과 2000년에 와서 직장의보의 재정상태를 보면 통합이 부유 한 조합의 재정을 가난한 조합으로 이전시키는 것이 아니라 모든 조합 의 재정을 가난한 조합의 재정상태로 하향평준화시킨다는 무서운 결과 를 보였다. 조합간의 재정상태가 저마다 다름에도 불구하고 '99년부 터 단계적으로 직장의보의 통합이 단행됨에 따라 보험료 인상에 대한 저항이 심해져서 보험료 수입의 증가율이 급여비 증가를 따르지 못해 결국 적립금을 고갈시키게 되어 2000년에 이미 약 1조원의 재정수지 적자를 기록케 하였다. 과거 조합단위의 관리방식에서는 보험료의 인 상이 적시에 탄력적으로 조정될 수 있는 기전이 있어 개별 조합에서 적자를 시현하기는 하였으나 전체보험재정은 흑자상태일 수 있었다. 관리체계의 통합과정에서 보험료 부담에 대한 도덕적 해이와 책임소재 의 불분명이 보험료 인상을 적절하게 할 수 없도록 만들었으며 거대해 진 조직은 규모의 경제를 실현하지 못하고 관리운영상의 효율마저 잃 어 관리비 규모마저 크게 되었다고 볼 수 있다. 요약하자면 조합단위 에서의 효율성이 통합 방식 하에서는 발현될 여지가 없었다. 게다가 이 과정에서 거대조직이 된 보험자의 노조단체가 급성장하여 영향력 을 발휘함으로써 보험료인상을 포함한 의사결정과정에 개입하게 되었 다. 관리를 통합하고 재정을 두 개의 단위로 묶는데도 이러한 문제를 만들 었는데 재정을 하나로 만들면 이제는 보험료의 인상부터 국회의 동의 를 받아야 할 처지가 될지 모른다. 통합이 의료비 지출과 관련한 관리 는 더욱 허술하게 만들면서 보험료의 인상은 더욱 어렵게 만들기 때문 에 재정관리는 건전재정이 아니라 재정악화를 가속화시킬 우려가 있 다. 통합을 추진한 사람들이 국고지원을 다른 데 사용할 수 있다고 김대중 후보를 설득한 것은 그들도 지역의료보험에 대한 국고지원의 타당성 이 없다는 논리를 반영한 것이다. 그런데 통합이 이루어지면서 재정 이 건전화되기는 커녕 재정 파탄이 생기자 군사정권이라 매도하던 노 태우 정부가 약속한 국고지원 50%를 전가의 보도인양 꺼내 놓고 타당 성없는 논리로 정부를 압박하여 국고지원액을 늘린 것이 오늘의 실정 이다. 실패한 정책으로 인한 재정파탄을 국고지원 50%라는 묵은 약속 으로 위기를 넘기면서, 지역의보에는 국고지원 때문에 재정을 안정화 시킬 수가 있는데 만약 재정분리를 하게되면 국고가 직장의보로 흘러 들어 갈 길이 없기 때문에 직장의보의 재정안정화에도 바람직하지 않 다는 억지 주장을 쏟아 놓고 있다. 지역의보에 국고를 지원하는 것은 엄정하게 말하자면 우선순위가 낮 은 일에 국민의 혈세를 쓰는 것이다. 지역가입자는 소득이 있기 때문 에 건강보험에 가입하게 되어있다. 소득이 없다면 의료보호로 가야한 다. 국고를 사회복지 분야에 사용할 경우 우선 순위는 장애자, 노인, 저소득층이다. 우리나라는 장애자를 위한 복지제도가 제대로 되어있 는 것도 아니고, 노인을 위한 시설이나 복지제도가 제대로 되어 있는 것도 아니다. 그럼에도 불구하고 근로자에 비하여 평균소득이 높은 지 역주민에게 보험료의 50%를 국고로 지원하겠다는 것은 그야말로 논리 없는 발상이다. 통합을 추진하면서 국고지원의 무논리성을 주장하여 대통령까지 설득하였던 사람들이 통합정책의 실패로 재정위기가 닥치 자 이를 국고지원으로 호도하였다는 것은 두고 두고 복지정책의 문제 로 될 것이다. 그리고 국고지원을 하게 되었다면 근로자에 대하여도 같이 하는 것이 형평된 정책이지 근로자는 제외하고 지역주민에게만 한다는 것도 문제 가 되고 있다. 국고지원을 계속하겠다면 지역가입자의 보험료에 대하 여 일방적으로 할 것이 아니라, 계절적인 수입을 갖는 농민, 영세구멍 가게 주인, 쇠퇴산업 종사자, 5인미만 사업장 근로자 또는 월 임금액 이 몇 십만원 이하의 근로자, 노인들의 의료비 지출 등과 같이 기준 을 정하여 잘 사는 지역주민들이 혈세에서 지원을 받는 것과 같은 어 거지 정책은 지향하여야 국고지원정책이 그 타당성을 얻게 되고 국고 지원액도 최소한으로 줄일 수 있을 것이다. 1999년 2월 정치논리에 의해 의보통합에 동조했던 한나라당이 뒤늦게 나마 재정통합문제의 본질을 이해하여 사안을 바로 잡으려고 건강보험 법 개정안을 국회에 상정한 것은 일말의 희망을 엿보게 하는 다행스러 운 일이다. 형평을 내세워 국민을 호도하며 잘못된 정책으로 막대한 사회적 비용지출을 치르고 국고지원으로 위기를 모면하는 건강보험의 통합이 왜 지켜져야 하는지 도무지 이해할 수 없다. (Opinion Leader's Digest No. 161, 2001. 11. 16)
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